Calamiteiten 2017

Inleiding
De zorgverleners van het Albert Schweitzer ziekenhuis doen hun uiterste best om u of uw naaste goed te behandelen en goed voor u te zorgen. Toch gaat er soms iets mis en heeft dat schadelijke gevolgen. Dit is een ernstige gebeurtenis en dan spreken we van een medische calamiteit.

De methode
Mogelijke medische calamiteiten kunnen door iedere zorgverlener worden gemeld. Naar aanleiding van de melding wordt onderzocht of er sprake is van een mogelijke medische calamiteit. Wanneer daar sprake van is maakt het ziekenhuis melding van de calamiteit bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), zoals wettelijk is voorgeschreven en binnen de daarvoor gestelde termijn. Hierna wordt precies onderzocht wat er is misgegaan en hoe we van de gebeurtenis kunnen leren. Dit onderzoek wordt uitgevoerd door een onderzoekscommissie van medewerkers die niet betrokken zijn geweest bij de gebeurtenis. De patiënt, familie en/of nabestaanden worden altijd uitgenodigd deel te nemen aan het onderzoek.

Het Albert Schweitzer ziekenhuis maakt voor het onderzoek van (mogelijke) calamiteiten in de patiëntenzorg gebruik van de Tripod bèta methode. Deze methode richt zich op de achterliggende oorzaken die ten grondslag liggen aan (mogelijke) calamiteiten. De Tripod bèta methode onderzoekt de situatie waarbinnen zorgverleners bepaalde keuzes maken. Hierbij wordt onderzocht of protocollen en richtlijnen, ter bescherming van de patiënt, hun werk hebben gedaan of niet.

Calamiteitenonderzoeken in 2017
In 2017 zijn er 21 (mogelijk) ernstige incidenten gemeld door zorgverleners. Na onderzoek is in 12 gevallen melding gedaan bij de IGJ en Tripod onderzoek uitgevoerd. Dit komt neer op 0,47 meldingen per 1000 opgenomen patiënten. Bij 9 onderzoeken bleek daadwerkelijk sprake van een medische calamiteit (0,32 per 1000 opnames).

Bij alle 12 de onderzoeken hebben patiënt, familie of nabestaande deelgenomen aan het onderzoek. Afsluitend zijn het rapport en de reactie van de IGJ op het rapport met hen besproken en is een kopie van het onderzoeksrapport overhandigd.

De IGJ beoordeelt onderzoeksrapporten op 7 onderdelen: proces, reconstructie, analyse, conclusie verbetermaatregel, nazorg en reactie Raad van Bestuur. De beoordeling op deze onderdelen is goed, voldoende of onvoldoende. De rapportbeoordelingen in 2017 scoorde  voor de verschillende onderdelen voor 81% goed, 19% voldoende en 0% onvoldoende.

Verbetering en monitoring
Wij willen voorkomen dat er zaken misgaan in onze zorg. De adviezen uit het onderzoeksrapport gebruiken wij om verbeterplannen te maken en uit te voeren. Regelmatig controleren wij hoe het staat met de ingezette verbeteracties. Op die manier werken wij continu aan de verbetering van de patiëntenzorg.

Belangrijkste oorzaken van calamiteiten
Meestal is er sprake van meerdere oorzaken. De meest voorkomende (basis)oorzaken van de calamiteiten in het afgelopen jaar, gebaseerd op het Eindhovense Classificatie Model (ECM) zijn:

  • Technische oorzaken: 9
  • Organisatorische oorzaken: 14
  • Menselijke oorzaken: 6


Verbetermaatregelen
De maatregelen worden op hoofdonderdelen beschreven, zodat de informatie niet herleidbaar is tot concrete casuïstiek en personen. De uitgevoerde verbetermaatregelen zijn:

  • Scholing
  • Protocolaanpassingen
  • Multidisciplinaire besprekingen
  • Ziekenhuisbrede casusbesprekingen


Zorgvuldigheid
Voor zorgvuldig onderzoek naar een mogelijke calamiteit is meestal meer tijd nodig dan de acht weken die de IGJ daar formeel voor geeft. Indien nodig vragen wij daarom uitstel aan de IGJ.

Mprove
Kijk op: mProve-ziekenhuizen delen en leren van calamiteiten in de zorg  


DISCLAIMER
Alle lidinstellingen van de NVZ rapporteren vanaf juli 2018 over de calamiteiten die zij aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) melden. Het uitgangspunt van deze rapportage is het gebruik van een eenduidige modelrapportage waarbij elke instelling ruimte heeft om gebruik te maken van nadere invullingen of toelichting op deze gepubliceerde informatie. De resultaten zijn niet één op één te vergelijken, omdat de werkwijze per instelling kan verschillen.