Calamiteiten

Inleiding
De zorgverleners van het Albert Schweitzer ziekenhuis doen hun uiterste best om u of uw naaste goed te behandelen en goed voor u te zorgen. Toch gaat er soms iets niet zoals gewenst en heeft dat schadelijke gevolgen. We spreken dan van een ongewenste ernstige gebeurtenis. We spreken dan van een ongewenste ernstige gebeurtenis, ofwel een medische calamiteit.

De methode
Mogelijke medische calamiteiten kunnen door iedere zorgverlener worden gemeld bij het bestuur van het ziekenhuis. Wanneer er vervolgens een vermoeden is dat er mogelijk sprake is van een medische alamiteit, dan meldt het ziekenhuis dat bij de IGJ. Dat doen wij in het kader van de Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen zorg (Wkkgz). Na de melding volgt een intern onderzoek dat gericht is op de kwaliteit van de verleende zorg. Het doel van het onderzoek is leren, reflecteren en verbteren om herhaling te voorkomen. Dit onderzoek wordt gedaan door een onderzoekscommissie van medewerkers die niet betrokken zijn geweest bij de gebeurtenis en die opgeleid zijn om dergelijke onderzoeken uit te voeren. De patiënt, familie en/of nabestaanden worden altijd uitgenodigd deel te nemen aan het onderzoek.

Het Albert Schweitzer ziekenhuis maakt voor het onderzoek van (mogelijke) calamiteiten in de patiëntenzorg gebruik van de Tripod bèta methode. Dit is een onderzoeksmethode waarbij feiten worden verzameld om de oorzaken van deze gebeurtenis te achterhalen. Op basis van de gevonden oorzaken, worden aanbevelingen gedaan om herhaling te voorkomen.

Calamiteitenonderzoeken in 2023
In 2023 zijn er 26 (mogelijk) ernstige incidenten gemeld door zorgverleners. Na onderzoek is in elf gevallen melding gedaan bij de IGJ en Tripod onderzoek uitgevoerd. Bij alle onderzoeken heeft de patiënt, familie of nabestaande deelgenomen aan het onderzoek. Afsluitend zijn de onderzoeksbevindingen met hen besproken en is een samenvatting van de onderzoeksbevindingen overhandigd.

Verbetering en monitoring
Wij willen voorkomen dat er zaken misgaan in onze zorg. De adviezen uit het onderzoeksrapport gebruiken wij om verbeterplannen te maken en uit te voeren. Regelmatig controleren wij hoe het staat met de ingezette verbeteracties. Op die manier werken wij continu aan de verbetering van de patiëntenzorg.

Belangrijkste oorzaken van calamiteiten
Meestal is er sprake van meerdere oorzaken. De meest voorkomende (basis)oorzaken van de calamiteiten in het afgelopen jaar, gebaseerd op het Eindhovense Classificatie Model (ECM) zijn:

• Technische oorzaken: 0
• Organisatorische oorzaken: 14
• Menselijke oorzaken: 10

Verbetermaatregelen
Naar aanleiding van calamiteitmeldingen zijn in de afgelopen jaren verbeteringen op casusniveau doorgevoerd. Deze hebben vaak ook te maken met ontwikkelingen in de omgeving of context van zorgverlening. Daarnaast zijn er maatregelen op organisatieniveau ingezet op het gebied van effectieve communicatie en samenwerking. Meldingen worden besproken in multidisciplinaire besprekingen.

Zorgvuldigheid
Voor zorgvuldig onderzoek naar een mogelijke calamiteit is meestal meer tijd nodig dan de acht weken die de IGJ daar formeel voor geeft. Indien nodig vragen wij daarom uitstel aan de IGJ.

Mprove
Kijk op: mProve-ziekenhuizen delen en leren van calamiteiten in de zorg  

Disclaimer
Alle lidinstellingen van de NVZ rapporteren vanaf juli 2018 over de calamiteiten die zij aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) melden. Het uitgangspunt van deze rapportage is het gebruik van een eenduidige modelrapportage waarbij elke instelling ruimte heeft om gebruik te maken van nadere invullingen of toelichting op deze gepubliceerde informatie. De resultaten zijn niet één op één te vergelijken, omdat de werkwijze per instelling kan verschillen.