Calamiteiten 2020
Inleiding
De zorgverleners van het Albert Schweitzer ziekenhuis doen hun uiterste best om u of uw naaste goed te behandelen en goed voor u te zorgen. Toch gaat er soms iets mis en heeft dat schadelijke gevolgen. Dit is een ernstige gebeurtenis. We spreken dan van een medische calamiteit.
De methode
Mogelijke medische calamiteiten kunnen door iedere zorgverlener worden gemeld. Naar aanleiding van de melding wordt onderzocht of er sprake is van een mogelijke medische calamiteit. Wanneer daar sprake van is, maakt het ziekenhuis melding van de calamiteit bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), zoals wettelijk is voorgeschreven binnen de daarvoor gestelde termijn. Hierna wordt precies onderzocht wat er is misgegaan en hoe we van de gebeurtenis kunnen leren. Dit onderzoek wordt uitgevoerd door een onderzoekscommissie van medewerkers die niet betrokken zijn geweest bij de gebeurtenis. De patiënt, familie en/of nabestaanden worden altijd uitgenodigd deel te nemen aan het onderzoek.
Het Albert Schweitzer ziekenhuis maakt voor het onderzoek van (mogelijke) calamiteiten in de patiëntenzorg gebruik van de Tripod bèta methode. Deze methode richt zich op de achterliggende oorzaken die ten grondslag liggen aan (mogelijke) calamiteiten. De Tripod bèta methode onderzoekt de situatie waarbinnen zorgverleners bepaalde keuzes maken. Hierbij wordt onderzocht of protocollen en richtlijnen, ter bescherming van de patiënt, hun werk hebben gedaan of niet.
Calamiteitenonderzoeken in 2020
In 2020 zijn er 21 (mogelijk) ernstige incidenten gemeld door zorgverleners. Na onderzoek is in zes gevallen melding gedaan bij de IGJ en Tripod onderzoek uitgevoerd. Door de COVID-crisis zijn er iets minder meldingen geweest. Bij alle onderzoeken is aan patiënt, familie of nabestaande in de gelegenheid gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Afsluitend zijn het rapport en de reactie van de IGJ op het rapport met hen besproken en is een kopie van het onderzoeksrapport overhandigd.
Verbetering en monitoring
Wij willen voorkomen dat er zaken misgaan in onze zorg. De adviezen uit het onderzoeksrapport gebruiken wij om verbeterplannen te maken en uit te voeren. Regelmatig controleren wij hoe het staat met de ingezette verbeteracties. Op die manier werken wij continu aan de verbetering van de patiëntenzorg.
Belangrijkste oorzaken van calamiteiten
Meestal is er sprake van meerdere oorzaken. De meest voorkomende (basis)oorzaken van de calamiteiten in het afgelopen jaar, gebaseerd op het Eindhovense Classificatie Model (ECM) zijn:
- Technische oorzaken: 0
- Organisatorische oorzaken: 6
- Menselijke oorzaken: 5
Verbetermaatregelen
Naar aanleiding van calamiteitmeldingen zijn in de afgelopen jaren verbeteringen op casusniveau doorgevoerd. Deze hebben vaak ook te maken met ontwikkelingen in de omgeving of context van zorgverlening. Daarnaast zijn er maatregelen op organisatieniveau ingezet op het gebied van effectieve communicatie en samenwerking/verwijzing. Meldingen worden besproken in multidisciplinaire besprekingen en ziekenhuisbrede casusbesprekingen.
Zorgvuldigheid
Voor zorgvuldig onderzoek naar een mogelijke calamiteit is meestal meer tijd nodig dan de acht weken die de IGJ daar formeel voor geeft. Indien nodig vragen wij daarom uitstel aan de IGJ.
Mprove
Kijk op: mProve-ziekenhuizen delen en leren van calamiteiten in de zorg
Disclaimer
Alle lidinstellingen van de NVZ rapporteren vanaf juli 2018 over de calamiteiten die zij aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) melden. Het uitgangspunt van deze rapportage is het gebruik van een eenduidige modelrapportage waarbij elke instelling ruimte heeft om gebruik te maken van nadere invullingen of toelichting op deze gepubliceerde informatie. De resultaten zijn niet één op één te vergelijken, omdat de werkwijze per instelling kan verschillen.