Wijzigingen doorgeven

Bent u verhuisd? Heeft u een nieuw telefoonnummer? Of bent u veranderd van huisarts of zorgverzekeraar? Geef dit dan eenvoudig aan ons door via het onderstaande formulier. Zo zorgen we ervoor dat uw gegevens in het ziekenhuis up-to-date blijven.

Let op!

Via dit formulier kunt u geen vragen stellen over uw medisch dossier. Wilt u uw dossier bekijken? Een deel van uw dossier kunt u inzien via MijnASz.

Gegevens uit uw dossier van vóór 23 september 2017 zijn gedigitaliseerd en in het ziekenhuis beschikbaar. Hier leest u hoe u deze kunt opvragen.

Naam*

Geboortedatum*

Naam van een eventueel tweede inwonend familielid

Geboortedatum van een eventueel tweede inwonend familielid

Naam van een eventueel derde inwonend familielid

Geboortedatum van een eventueel derde inwonend familielid

Naam van een eventueel vierde inwonend familielid

Geboortedatum van een eventueel vierde inwonend familielid

Naam van een eventueel vijfde inwonend familielid

Geboortedatum van een eventueel vijfde inwonend familielid

Huidig adres (straat, huisnummer, postcode en woonplaats)*

Nieuw adres (straat, huisnummer, postcode en woonplaats)

Nieuw telefoonnummer

Nieuwe huisarts

Nieuwe apotheek

Nieuwe zorgverzekeraar

Opmerkingen / naam + geboortedata van eventuele volgende familieleden. LET OP: Geen vragen over medisch dossier.

E-mail*

Extra controle*

Ik ben geen robot

Laat dit vinkje leeg

Velden met een * zijn verplicht

U bent nu hier

Homepage Praktische informatieWijzigingen doorgeven