Aanmeldingsformulier Stichting Vrienden

Ja, ik geef mij op als donateur van de Stichting Vrienden van het Albert Schweitzer ziekenhuis.
Ik zal een bijdrage overmaken op bankrekening 377548065 t.n.v. Stichting Vrienden van het Albert Schweitzer ziekenhuis (in verband met kosten liefst minimaal € 15,-).  

Velden met een * zijn verplicht